OBEZİTE TEDAVİSİ VE DİSLİPİDEMİ

Kan lipid profilinin bozulması olan dislipidemi obezitede sık görülen metabolik bir bozukluktur. Bu nedenle fazla kilolu ya da obezite olan bireylerin dislipidemi açısından; dislipidemisi olan bireylerin de obezite açısından değerlendirilmesi beklenir. Obezitede görülen tipik lipit bozukluğu, plazma trigliserit ve serbest yağ asitlerinin düzeylerindeki artışla birlikte HDL disfonksiyonunun eşlik ettiği HDL (iyi kolestorel ) düşüklüğüdür. Sıklıkla bu bozukluklara ek olarak normal veya hafif artmış LDL (kötü kolesterol) düzeyi ve küçük yoğun LDL partikül artışı da eşlik eder. Yüksek LDL kolesterol düzeyi kardiyovasküler hastalık için major risk faktörlerinden olduğu için öncelikli hedef LDL kolesterol düzeyinin düşürülmesidir. Obezitede trigliserid yüksekliği ve HDL kolesterol düşüklüğüne insülin direnci neden olurken trigliserit ve LDL yüksekliğine diyetteki fazla karbonhidrat tüketiminin de etkisi vardır.

TARAMA HANGİ SIKLIKLA YAPILMALIDIR?

Dislipidemiye bağlı kalp rahatsızlıkları, klinik sonuçlarının ortaya çıkmasından uzun yıllar önce gelişmeye başlar ve genetik zemin ve ilave risk faktörlerinin de etkisiyle her yaşta görülebilir. Dislipidemi aterosklerozun en önemli nedenlerinden birisidir. Asemptomatik seyreder ve çok yaygın olarak görülür. Bu nedenle hiçbir ilave hastalığı veya kardiyovaskuler risk faktörü olmayan kişilerin bile dislipidemi açısından uygun şekilde taranmasında yarar vardır. Tarama sıklığını belirleyen faktörler, hastanın yaşı, cinsiyeti ve diğer risk faktörlerinin varlığıdır.

Global risk taramasının bir parçası olarak:

Yirmi yaşından itibaren 5 yılda bir Kırk yaşından itibaren erkeklerde 1-2 yılda bir Elli yaşından itibaren (veya menopoz sonrası) kadınlarda 1-2 yılda bir defa Atmış beş yaşından sonra, yılda bir tarama yapılması önerilir.

YILLIK OLARAK DİSLİPİDEMİ TARAMASI GEREKEN HASTALIKLAR VE RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

• Aterosklerotik hastalık düşündüren klinik bulgular • Tip 1 veya Tip 2 diyabet • Birinci derece yakınlarda dislipidemi öyküsü • Hipertansiyon (Gebelik hipertansiyonu dahil) • Obezite • Sigara içimi • Kronik böbrek hastalığı (KBH) [Hesaplanmış Glomerul Filtrasyon Hızı (eGFR)<60 ml/dk)] • Kronik inflamatuvar hastalıklar (Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozis ve psoriazis vb.) • Genetik dislipidemilere ait klinik bulgular (Ksantom, ksantelasma ve arkus kornea vb) • HIV enfeksiyonu risk faktörlerinin arasındadır.

KALORİ KISITLAMASI VE KİLO KONTROLÜ

Kalori alımını 300-500 kcal/gün azaltarak uzun dönemde kilo kontrolü sağlanması mümkündür. Kilo kaybı insülin direncini düşürüp trigliserit düzeylerini azaltır. Kilo kaybının trigliserit düzeylerini %20-30 düzeylerinde azalttığı gösterilmiştir. Ayrıca her 1kg kayıp için HDL-K düzeylerinde ortalama 0.4 mg/dl artış olduğu gözlenmiştir. Kilo kaybının Total-K ve LDL-K düzeylerine etkisi ise çok daha azdır. Morbid obezlerde 10 kg kilo kaybı ile LDL-K düzeylerinde yaklaşık 8mg/dL azalma olduğu bildirilmiştir.

AEROBİK EGZERSİZ

Haftada 25-30 km yürüyüş veya eşdeğeri aerobik fiziksel aktivite yapan kişilerde HDL-K düzeylerinde ortalama 3-6 mg/dL artış olduğu gösterilmiştir. Dümenli fiziksel aktivitenin LDL-K üzerindeki etkisi ise sınırlıdır. Ama yaşam biçimi değişikliklerinin etkisini sadece ölçülen lipit düzeyleri üzerinden değerlendirmek hatalı bir yaklaşımdır. Düzenli egzersiz esneklik ve kas gücünü arttırır, osteoporozu önler, insülin direncini azaltır, kilo verilmesine yardımcı olur. Bu sayede Tip 2 diyabet, hipertansiyon ve diğer birçok önemli hastalık riskini azaltır. Düzenli egzersiz bireyin kendisini iyi hissetmesini sağlar ve insan psikolojisini olumlu yönde etkiler. Egzersiz bireyin daha fazla sosyalleşmesi için fırsat yaratır.

SİGARA KULLANIMI

Sigara kullanımı HDL-K düzeyini azaltmaktadır. Ayrıca sigara içenlerde görülen insülin direnci nedeniyle, başta trigliseritler olmak üzere postprandial lipit parametreleri artar. Sigarayı bırakanlarda HDL-K düzeyleri yükselir. Bu etki sigara bırakıldıktan sonra bir ay içinde kendisini gösterir.

ALKOL KULLANIMI

Fazla miktarda alkol almak trigliserit(TG) düzeylerini arttırır. Bu etki özellikle trigliserit düzeyleri yüksek olan kişilerde daha belirgindir. Alkol almanın HDL-K düzeyleri üzerinde ise bir miktar olumlu etkisi olduğu bildirilmektedir. TG yüksekliği olmayan kişilerde ılımlı miktarda alkol alımı kabul edilebilir. Bu miktar, Erkekler için 20 g/gün (2 birim), kadınlar için 10 g/gün (1 birim) kadardır.

MAKROBESİN ORANLARI

Günlük diyetin makrobesin oranları lipit profili üzerinde çok önemli etkiye sahiptir. Ülkemizdeki aşırı karbonhidrat tüketimi alışkanlığı dislipidemi gelişimine neden olan önemli faktörlerdendir. Karbonhidrat ağırlıklı beslenme insülin duyarlılığını azaltır ve TG düzeylerini yükseltir. Bu etkiyi azaltmak için karbonhidrat alımını %45-55 düzeylerinde sınırlamak ve hızlı emilen rafine karbonhidratlar yerine glisemik indeksi düşük, liften zengin karbonhidrat alımını tercih etmek gerekir. Yüksek lifli gıdalar; baklagillerde, meyvelerde, sebzelerde ve tam taneli tahıllarda (yulaf, arpa, kepek) bulunan diyetsel lifler (özellikle çözünebilir tip) Total-K’de %5-19, LDL-K’de %8-24 azalma sağlar. Günde en az 7-13 g çözünebilir lif dahil olmak üzere, diyetteki toplam lif miktarının 30 g üstünde olmasını sağlayan yağ içeriği değiştirilmiş bir diyet, plazma lipit kontrolü acısından önerilen, iyi tolere edilen ve etkili bir beslenme şeklidir. Karbonhidrat alımının LDL-K düzeyleri üzerine ise belirgin bir etkisi yoktur. Fazla miktarda fruktoz alımı da TG düzeylerini yükseltir. Günlük enerjinin %15-20’sini früktozdan sağlayanlarda TG düzeylerinde %20-30’luk artış olur. Bu nedenle günlük enerjinin %10’dan azının fruktozdan sağlanması önerilmelidir. Diyetle alınan enerjinin %35’den daha azının yağa bağlı olması gereklidir. Aksi durumda doymuş yağ alımının artması ve buna bağlı lipit profilinin olumsuz etkilenmesi söz konusudur.

YAĞ ORANLARI

Diyetteki yağ oranları sağlıklı bir lipit profili için büyük önem taşır. LDL-K düzeylerini en fazla etkileyen, doymuş yağ alımının azaltılmasıdır. Doymuş yağlardan alınan enerjide her %1’lik azalma, LDL-K düzeylerinde 0.8-1.6mg/dL düzeyinde azalmaya neden olabilir. Doymamış yağlar çoklu doymamış yağ asitleri (CDYA) ile değiştirilirse her %1’lik değişim için LDL-K düzeylerinde 2mg/dL artış sağlanır. Besin endüstrisinde sık kullanılan trans yağ asitleri de tıpkı doymuş yağlar gibi LDL-K düzeylerini olumsuz etkilerler. Trans yağlar ve doymamış yağların HDL-K düzeyleri üzerindeki etkileri ise farklıdır. Trans yağlar HDL-K düzeylerinde azalmaya neden olurken, doymamış yağlar HDL-K düzeylerini arttırırlar. Tekli doymamış yağ asitleri (TDYA) (zeytinyağı, kanola yağı, sert kabuklu yemişler, tohumlar) insülin duyarlılığını arttırarak TG düzeylerini düşürürler. Bu etki özellikle postprandial dönemde belirgindir. TG düzeylerini daha da fazla düşüren bir yaklaşım da doymuş yağ yerine omega-6 almaktır. Ama TG düzeyleri üzerindeki en olumlu etki omega-3 alımı ile sağlanır. Omega -3; eikozopentanoik asit (EPA) ve dokasohekzanoik asit (DHA)’in TG düşürücü etkileri bilindiği için genel popülasyonda haftada 2 kez balık tüketilmesi önerilmektedir. Günlük 2-4 g gibi çok yüksek dozlarda alınan balık yağının TG düzeylerini %25’e yakın düşürdüğü ve LDL-K’de ise hafif bir artışa yol açtığı da gösterilmiştir. Kolesterol, vücudumuz için çok önemli bir lipittir. Hücre membanının yapısında, safra asitlerinin oluşumunda yer alır ve steroid hormonlarının sentezinde kullanılır. Dokuların ihtiyaç duyduğu kolesterol, Apolipoprotein B (Apo B) ile işaretli lipoproteinler denilen yapılar tarafından taşınırlar. İnflamasyon, oksidatif stress, endotel disfonksiyonu veya dolaşımda fazla miktarda Apo B işaretli lipoproteinlerin bulunması, yüksek riskli yaşam biçimi olan herkeste, henüz çocukluk dönemlerinden itibaren risk oluşturabilir. Yapılan çalışmalar diyetle alınan kolesterolün serum Total-K düzeylerinde minimal etki ettiğini göstermektedir. Diyetteki kolesterol içeriğinin, kolesterol emilimi ve lipit metabolizması üzerindeki etkileri oldukça değişkendir. Diyetle kolesterol alımının kısılmasıyla Total-K düzeylerinin azaldığını belirten çalışmaların metodolojileri oldukça tartışmalıdır. Bu nedenle günümüzde bazı kılavuzlar, tıbbi beslenme tedavisi kapsamında kolesterol kısıtlamasını önermekten vazgeçmiştir. Ancak başka güncel kılavuzlar da tıbbi beslenme tedavisi içeriğinde kolesterol alımını günlük 200 veya 300mg altında olması yönündeki önerilerini sürdürmektedir. Diyetteki kolesterol içeriğini kısıtlamak yerine doymuş yağ miktarının azaltılmasının daha önemli olduğunu değerlendirmektedir. Obezite ilişkili dislipideminin tedavisinde kilo kaybı, egzersiz tedavisi ve sağlıklı diyetten oluşan yaşam tarzı değişikliğine odaklanılmalıdır. Yaşam tarzı değişikliği insülin direncini iyileştirirken dislipideminin de düzelmesine katkı sağlar. Beslenmede şekerli gıdaların ve rafine karbonhidratların tüketimi en aza indirilerek trans yağ tüketimi önlenmeli, lif tüketimi (taze meyve, sebze, tam tahıllı gıdalar,…) artırılmalıdır. Kilo kaybı ile açlık ve tokluk trigliserit konsantrasyonlarında düşüş sağlanır. Kilo kaybı bu düşüşe ek olarak artmış LDL düzeylerini de bir miktar düşürür. Obez hastalarda düşük karbonhidrat, düşük serbest yağ asidi ve yüksek tekli doymamış yağ asidi içeren diyet ile sağlanan %10’luk orta dereceli kilo kaybının trigliserid düzeylerinde % 27-46 oranında azalma sağladığı saptanmıştır. Yani obez bireylerde kilo kaybı ile lipit parametrelerinde düzelme sağlanır. %5-10 oranında kilo kaybının trigliserit düzeyinde %20, LDL kolesterol düzeyinde %15 azalma sağladığı ve HDL kolesterol düzeyinde % 8-10 artışa neden olduğu gösterilmiştir. Gerekli görülen durumlarda tedaviye ilaçlar eklenebilmektedir. Bariatrik cerrahinin de obez bireylerdeki dislipidemi üzerine olumlu katkısı olduğu gösterilmiştir. Biliyopankreatik diversiyon ve gastrik by-pass gibi malabsorptif operasyonların sleeve gastrektomi gibi restriktif operasyonlara göre lipit parametrelerinde daha olumlu katkısı vardır. Böylece obez bireylere kan lipitlerinin düşmesi için olanak sağlanır.